许多西方国家及中国、日本等均报道,肥厚型心肌病患病率约为 1/500,是一种全球性疾病,中国 8080 例人群超声心动图调查结果显示,全国约有肥厚型心肌病患者 100 万人[1]。以往文献报道,多数患者来自大的教学医院,不能代表社区肥厚型心肌病患者的实际。调查显示,多数肥厚型心肌病患者能够过正常或接近正常人的生活,有与常人相近的寿命。即使高危患者,绝大多数经过手术及安装体内除颤起搏装置(ICD),亦能解除危及他们生命的左室流出道梗阻及恶性心律失常,获得与正常人相近的生活质量与寿命[2-3]。一、肥厚型心肌病的致病基因目前发现多数(50%~70%)月肥厚型心肌病由基因突变所致。故有人把肥厚型心肌病定义为“先天性心脏病”。目前已发现至少 13 个基因 400 多种突变可导致肥厚型心肌病[4]。编码下列蛋白的基因突变可致肥厚型心肌病:β-肌球蛋白重链、肌球蛋白结合蛋白、肌钙蛋白 T、肌钙蛋白 I、α-原肌球蛋白、肌球蛋白轻链必需链、肌球蛋白轻链调节链、肌动蛋白、α-肌球蛋白重链、肌性 LIM 蛋白、肌联蛋白。两种基因突变以左室肥厚为主,常伴预激综合征:(1)PRKAG2 突变(AMP 激活的蛋白激酶 r-2 调节亚单位),(2)溶酶体相关蛋白-2(LAMP-2)基因突变。下列疾病有心脏肥厚的临床表现,但其致病基因已被克隆,不再列人肥厚型心肌病:1、心脏淀粉样变:老年人较多见,可通过腹部抽吸脂肪或心内膜活检确诊。无创检查:超声、心脏核素扫描、心室造影。此类患者,洋地黄、钙拮抗剂禁忌。一般不主张心脏移植。若移植,要肝脏心脏一同移植。2、婴儿糖原储积病(Pompe 病):α-1,4 糖苷酶异常,麦芽糖酶缺乏[5]。3、Fabry 病:X 染色体相关,隐性遗传,溶酶体α-半乳糖苷酶缺乏,细胞内储积大量糖鞘脂。诊断:可通过测定血中α-半乳糖苷酶活性及基因突变筛查。治疗:补充α-半乳糖苷酶,基因治疗[5]。4、Noonan 综合征:不超过 4 岁的小儿多见,常染色体显性遗传,编码非受体蛋白酪氨酸磷酸酶 -SH2(PTPNII)的基因突变,导致“心-面综合征”。心脏发育畸形常表现为“肺动脉发育不全”性狭窄,房间隔缺损。5、线粒体基因突变:致代谢性心肌病,如脂肪酸氧化障碍,乙酰辅酶 A 脱氢酶缺乏,肉毒碱缺乏。可通过补充卡尼汀及中 - 短链脂肪酸治疗。6、左室心肌致密化不全:致病基因 ZASP 突变,X 染色体关联,4.5 基因编码 tafazzin 蛋白,G4.5 突变,α-dytrobrevin 突变,转录因子 Nkx2.5 突变。7、传导系统疾病:Lenegre 病,病态窦房结综合征,家族性预激综合征。8、离子通道病:长 QT 综合征、短 QT 综合征、Brugada 综合征(20%由 SCN5A 突变所致):9、儿茶酚胺源多形性室性心动过速:RyR2 受体或 CASQ2 编码结合钙蛋白基因突变[6]。二、基因筛查肥厚型心肌病呈常染色体显性遗传,按统计学计算,后代有 50%概率遗传到该病。但并非 4 个子女中一定有 2 个受累,2 个子女中一定有一个受累。原始突变:有些患者携带基因突变,但其父母并无引起肥厚型心肌病的致病基因,这种患者的基因突变叫“原始突变(denovo)”。外显率:携带基因突变者并不一定有临床表现。不同基因,不同家族,在携带突变的患者中有临床表现的比率(即外显率)差异可以很大,若父亲或母亲为已知患者且基因突变已明确,通过筛查其子女是否携带基因突变,可以在患者出现临床症状前,甚至出生第 1 天就能确定是否(遗传)受累。有些基因突变,如肌钙蛋白 I 突变,心肌肥厚不明显,而猝死发生率高。因此,仅凭心电图、超声心动图正常,不能完全排除肥厚型心肌病的诊断。对无心肌肥厚的年轻遗传受累者,应进行全面评估。基因筛查有助于:(1)早期诊断:找出家族成员中无症状的遗传受累者及无遗传受累者;(2)指导选择性生育,杜绝此病在这一家族中“蔓延”;(3)对高血压心肌肥厚合并肥厚型心肌病患者进行鉴别诊断;(4)对运动员心肌肥厚与肥厚型心肌病进行鉴别诊断。三、肥厚型心肌病的主要并发症1.心律不齐:室性心动过速,心室颤动,可引起猝死,需要装 ICD。心房颤动与心力衰竭关系大,与猝死关系不大,每年增加脑中风风险 1%。有心房颤动,应积极治疗,包括抗凝、药物、MAZE 手术、射频消融。单纯早搏,无论房性、室性,无大的临床意义,观察,不急于处理。2.心力衰竭:早期以舒张功能不全为主,β受体阻滞剂可解除左室流出道梗阻。疾病晚期,心脏扩张,室壁变薄,心力衰竭难以纠正,需要心脏移植。3.猝死:大多数肥厚型心肌病患者年死亡率 1%,与正常人接近。一小部分肥厚型心肌病患者,年猝死率达 5%,主要死因为心律不齐。但无绝对可靠的猝死预测指标。年轻患者常常死于猝死(多为心律失常所致),老年患者多死于脑中风,与心房颤动、心力衰竭、血栓栓塞有关,中年患者多死于严重心力衰竭。对每个患者进行危险分层,对治疗及预后指导十分有意义[7-8]。较为公认的肥厚型心肌病猝死高危因素:(l)既往心脏停跳史。(2)晕厥史:特别反复发作,或劳力性,年轻发作。(3)严重心律失常:持续室性心动过速(Holter 监测发现)。(4)运动时血压不升高反而下降。(5)一个或以上家族成员有心脏病有关的早发猝死家族史。(6)心室壁厚>30mm,特别是年轻人(小于 30~35 岁)。(7)合并冠心病。(8)心尖室壁瘤(严重心律失常源)。(9)晚期瘢痕(造成 3 个表现:心脏收缩力下降,心脏扩大,心力衰竭进展)。(10)恶性基因突变?(1I)酒精室间隔消融?(12)心肌排列紊乱?若有 1 个以上危险因素,应与患者讨论安装 ICD。四、诊断肥厚型心肌病临床表现十分多样,确诊主要靠实验室检查。诊断方法:1、超声心动图(M 型、二维、彩色多普勒),观察心脏结构与功能,流出道压差。目前仍是肥厚型心肌病诊断最常用,最可靠,最经济的方法。2、心脏核磁:可观察局部心肌肥厚,注射钆造影剂可观察疤痕,纤维化,定量观察肥厚程度,对一些超声不能明确诊断的患者特别有用。但若患者太胖,或有“幽门恐惧症”则心脏核磁检查效果不好,是目前最敏感、可靠的无创诊断方法。3、心电图改变:不特异。电压与心脏肥厚程度无关联性。但心电图改变出现远比超声表现早,是青年人肥厚型心肌病的早期诊断线索。4、基因诊断:早,99.9%的准确性,敏感性 50%~70%,是肥厚型心肌病诊断的金标准。但携带基因突变患者,并不一定出现心肌病的临床表现。仍有 30%~50%心肌病目前尚不能找到相应的基因突变。目前在美国,突变筛查已商业化,10 个常见致病基因筛查需 7ml 血,6 周时间出报告,花费 5650 美元(假阴性 30%~50%,因有些基因尚未找到)。若已找到先证者的基因突变,则其他家系成员的筛查变得很容易,花费降低(人均 250 美元)。预后判断:1、心室肥厚:心室壁或室间隔肥厚 >30mm,猝死危险增加,预后差。但若厚度在 13~30mm 之间,预后并无明显差异。心室壁厚度不厚并非风险小,如肌钙蛋白 I 基因突变,心壁厚度轻或不厚,猝死危险性仍很高。左室壁厚是右室壁厚的 3 倍,右室壁>5mm,应诊为肥厚。2%的肥厚型心肌病表现为向心性肥厚,此时,心肌排列紊乱,可能是肥厚型心肌病的有力佐证。心肌排列紊乱是形成心律失常的组织学基础,应当引起重视。高血压、淀粉样变、Noonan 综合征、Fabry 病、运动员引起的心肌肥厚,通常无心肌排列紊乱。2、流出道梗阻:左室流出道压力差大于 30mmHg(1mmHg=0.133kPa),是猝死的主要危险因素之一。有无左室流出道梗阻,生存率不同。休息时仅 25%患者存在梗阻,运动后达 75%,运动试验可以检出潜在的流出道梗阻,应列为常规检查。休息时无左室流出道压差的患者,可通过以下方法激发左室流出道压差出现:①Valsalva 方式,②吸人硝酸异戊酯,③输人异丙肾上腺素,④输注多巴酚丁胺,⑤运动(二级梯运动或踏车运动)等。其中运动方法最符合人体生理变化,是目前美国一些大的心肌病中心采用、推荐与提倡的方法。运动试验可判断:运动受限的严重程度;客观评价治疗效果:改善、稳定恶化;运动超声:有无左室流出道梗阻,运动有关症状,左室流出道压力差,运动时血压反应,若运动时收缩压下降或无反应,是猝死的主要危险因素。一般不主张用多巴酚丁胺激发试验,评价有严重症状的肥厚型心肌病患者是否需要手术或酒精消融。多巴酚丁胺是一种诱发儿茶酚胺的变力药物,激发主动脉瓣下压差的作用极强,可导致正常心脏及肥厚型心肌病以外的心脏病出现假阳性结果,使一些本无左室流出道梗阻患者,成为消融或手术的对象。3、肥厚型心肌病心肌缺血:诊断靠多排 CT,PET,冠状动脉造影。近来冠状动脉造影有被多排 CT 取代的趋势。肥厚型心肌病患者冠状动脉造影的指征:发作性胸痛,年龄大于 40 岁,有冠心病危险因素,手术或室间隔消融前需排除同时存在的冠心病。4、电生理检查:多数学者认为“电生理检查”对判断肥厚型心肌病患者是否有猝死危险,并无帮助。Holter 监测 24~72h,即可发现预后不好的心律不齐。5、食道超声:对常规肥厚型心肌病诊断,无更多帮助。但在手术室有利于监测流出道梗阻,血流动力学变化(输液,用药),手术方案选择,间隔切除后手术效果判断。6、心脏核素与心导管检查:PET 用来判断心肌缺血状况,心导管一般不需要。五、治疗肥厚型心肌病目前仍无根治方法,但多数患者可以有一个与正常人相同的寿命和生活质量。严重并发症可以用药物和仪器控制(ICD)。干细胞、转基因,目前在治疗肥厚型心肌病中无地位。治疗目的:改善心功能,缓解症状,防止并发症。内科治疗,缓解症状:1、β受体阻滞剂:20 余种制剂,减慢心率,降低收缩力,改善舒张期心室充盈,降低需氧,减低运动激发的梗阻程度。副作用:疲劳,头痛,噩梦,阳痿,其副作用停药可逆转。临床已经用于治疗肥厚型心肌病的β受体阻滞剂包括:普奈洛尔,阿替洛尔,纳多洛尔,美托洛尔。2、维拉帕米:最大量 480mg/d,多用缓释制剂,可用于合并哮喘的肥厚型心肌病患者,减弱心肌收缩力,改善心室充盈,缓解心肌缺血。副作用:便秘,脱发。有报道,呼吸困难,夜间阵发呼吸困难患者,服用维拉帕米可引起猝死。因维拉帕米可导致肺动脉压升高,流出道梗阻加重,可能与维拉帕米的扩血管作用有关。维拉帕米禁忌证:休息存在左室流出道梗阻(梗阻型心肌病不用);症状严重(有引起猝死的报道);婴幼儿(有引起猝死的报道);有肺动脉高压。其他具有扩血管作用的钙拮抗剂,如硝苯地平等,应避免应用,地尔硫覃治疗肥厚型心肌病临床经验不多。3、二异丙吡胺:是 IA 类抗心律失常药,有副性变力作用。用于左室流出道梗阻,但β受体阻滞剂、维拉帕米无效的患者。二异丙吡胺是目前临床最强的降低左室流出道压力差的药物。1982 年用于治疗肥厚型心肌病,100~200mg/次,日 3 次,减轻收缩期二尖瓣前向运动(SAM)引起的左室流出道梗阻及休息时流出道梗阻。副作用:抗胆碱作用导致的口干、眼干、消化不良、排尿困难,QT 延长。由于二异丙吡胺可加速房室结传导,心房颤动时可引起心室率加快,存在心房颤动的患者使用二异丙吡胺要加β受体阻滞剂,防止室率过快。非梗阻型心肌病使用二异丙吡胺会减少心输出量,使症状加重。索他洛尔治疗肥厚型心肌病的临床经验有限。配伍禁忌:二异丙吡胺+乙胺碘呋酮;二异丙吡胺+索他洛尔;奎尼丁+异搏定;奎尼丁+普卡酰胺。周围血管扩张剂,增加流出道梗阻,硝酸甘油,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类,禁用于有流出道梗阻(休息或运动诱发)的患者。严重心力衰竭患者,乙胺碘呋酮应小于 400mg/d。利尿剂:脱水加重梗阻症状及电解质紊乱导致心律失常,一般不用。洋地黄类通常禁忌。难治性肥厚型心肌病的治疗:1、手术(Morrow 手术)欧美约 3000 例梗阻型患者接受 Morrow 手术,随访 40 年的结果证明,95%以上接受手术的梗阻型病例效果良好。虽不是根治方法,但目前专家共识—-手术为治疗肥厚型心肌病的金标准。在有经验的医院,有经验的心外科医生手术死亡率<1%,手术后能获得立即、永久的临床症状改善、左室流出道压力差下降、运动应激反应改善,手术组患者基本与正常人群寿命相同,好于目前任何其他梗阻的治疗方法。若患者存在冠心病,可同时进行冠状动脉搭桥,但手术风险增加。< p="">手术指征:①左室流出道压力差(休息或激发)≥50mmHg;室间隔厚度)18mm;无症状患者只有休息压力差>75~100mmHg,才考虑手术。②临床症状重,如劳力性呼吸困难,经内科治疗无改善。目前主张手术范围应在 Morrow 手术的基础上,适当扩大。从主动脉根瓣部到二尖瓣叶远端边缘 3~4cm 扩大达到 7~8cm,切下室间隔上部心肌 5~10g。若存在二尖瓣结构异常,可以同时进行修补或换瓣。二尖瓣膜异常(瓣叶黏液水肿)需换瓣,乳头肌增大需要部分切除。二尖瓣叶畸形,可同时进行二尖瓣成形术。乳头肌异常,造成肌性心室中腔梗阻,切除范围适当放宽。纽约心功能分级Ⅲ~Ⅳ级的患者,疗效欠佳。老人,症状重,存在肺动脉高压,手术风险大[9]。2、置人体内除颤起搏器(ICD)有一项猝死高危因素的患者,应建议装 ICD,可以改变预后,挽救生命,是近年来肥厚型心肌病治疗的重大进展之一。(3)酒精消融:适应证与 Morrow 手术相同。通过冠状动脉前降支的间隔支(供应室间隔上部血),注人 2ml(1~3ml)无水乙醇,近年倾向尽可能用少量乙醇,造成人为的局部梗死与瘢痕,从而使流出道加宽。尽管此种方法创伤小,容易被患者及医生接受,目前世界上至少有 30000 例患者接受此种治疗,大有取代手术的趋势,但消融仅有 6 年的经验,争议比较大。临床关注的问题仍无满意答案:①酒精消融死亡率比手术略高。②消融留下永久性瘢痕,远期能否增加心律失常并发症尚无定论,而手术切除则无瘢痕。③消融不能同时纠正并存的冠状动脉及二尖瓣叶、乳头肌结抟异常。因此很多专家建议酒精消融仅适合于:①老年(>65 岁)梗阻型肥厚型心肌病,内科治疗无效的患者,且存在增加手术危险的因素。②患者不想手术。(4)起搏:指征:①窦房结功能障碍。②心脏传导阻滞。90 年代开始,大量使用双腔起搏治疗有严重症状的肥厚型心肌病。但严格病例对照研究证明,所报道的“症状缓解”是“安慰剂”效应,而不是真正改变疾病状态。流出道压力差有一定程度降低,特别 >65 岁者。合并冠心病的肥厚型心肌病患者,窦房结功能差或心室不同步,出现严重心力衰竭,双腔起搏可能会改善美艳状,提高生活质量。至少装双腔起搏器后,不用担心药物引起的心动过缓,能够放心积极用药。(5)晚期肥厚型心肌病一-心脏移植:2%~3%肥厚型心肌病患者,由于广泛心肌缺血、瘢痕,导致心力衰竭,劳力性呼吸困难进行性加重。药物与以上治疗均不能控制疾病的进展。心腔进行性扩大。心室壁变薄。这些晚期患者,应与心脏移植中心联系,准备心脏移植。3、肥厚型心肌病生活与工作(1)运动:1/3 年轻运动员猝死是由于心肌病[8]。诊断为心肌病的青年人,建议不参加竞争性运动,特别是能使心率突然增加的运动,如举重、鞍马、单或双杠等爆发力运动和加减速很快的运动;环境气候不好,如冷、热、潮湿等亦不建议运动;建议不参加为“上新台阶”的目标而进行的训练;不参加时间长、运动量大的运动:下列项目:0,1 为不主张做的运动;2,3 为中等危险,参加与否要个体化分析;4,5 为可以做。①高强度运动:篮球全场,0;半场:0。健美,1。体操,2。板球,0。攀岩,1。跑,0。滑雪(下山),2。越野,2。足球,0。网球,0。橄榄球,1。风力帆板,1。②中强度运动:垒球,2。骑车,4。旅行,4。骑摩托车,3。慢跑,3。漂流,3。帆板,2。游泳,5。踏车,5。举重,1。③低强度运动:保龄球,5。高尔夫,5。骑马,3。戴水肺潜水,0。溜冰,5。使用水下呼吸管潜水,5。投掷类(田赛)运动,4。急走,5[10-11]。(2)酒:禁酒,特别是有流出道梗阻(包括运动后梗阻),因饮酒,即使量很少,也会引起周围血管扩张,加重梗阻。啤酒、葡萄酒尚可。(3)为提高性功能,使用柠檬酸西地那非(商品名:伟哥)、瓦地那非、他达那非(商品名:希爱力)等,这些药物扩张动静脉,加重左室流出道梗阻,应避免使用。(4)急性出血、失液,如腹泻呕吐、利尿、在热环境站立太久、洗浴水太热、洗桑拿、气候环境太冷太热等,会使血容量减少,加重左室流出道梗阻,应尽量避免。(5)怀孕:理论上父母的肥厚型心肌病有 50%概率会遗传给子女,但具体到一个家庭,概率难以预测。即使子女遗传到该病,父母与受累子女的病情可以差异很大。父母症状轻或无症状,受累子女可能很重,或相反。若这一家系的基因突变已找到,生殖中心可与分子遗传科配合,通过试管婴儿方法,确定胚胎是否携带突变基因,决定取舍。这是患者及家庭的选择。(6)分娩:多数肥厚型心肌病妇女可以耐受怀孕,且安全,阴道生产不增加危险。但症状重,有严重心律失常者除外。分娩时最好有心脏科医生在场,出现症状及时处理。必要时剖腹产[12]。分娩时尽量不用硬膜外麻醉,特别有流出道梗阻者,麻醉引起明显血压下降,加重梗阻。β受体阻滞剂、钙拮抗剂维拉帕米可透过胎盘,理论上可影响胎儿,但尚很少直接证据证实其影响胎儿。在怀孕第一个 3 个月期,应尽量不用药物,鼓励怀孕的患者早与心脏科及产科医生讨论。剖腹产麻醉:注意防止血压突然下降。硬膜外麻醉,导致血管扩张,流出道梗阻加重[13]。(7)驾车:有昏厥症状,严重心律失常,应在症状完全控制后才可以驾驶。但可申请残疾停车证(医生签字)。ICD 装后头 6 个月不要开车。商业驾驶:若超声确诊肥厚型心肌病,不论有无症状,医生应建议不能从事商业驾驶,即出租车司机、公共汽车司机、飞行员、轮船船员职业。(8)口腔科治疗:肥厚型心肌病伴流出道梗阻患者,任何口腔科操作前(包括洗牙),均应给予抗生素预防感染。(9)随访:即使病情稳定,无新并发症,也要每年看一次门诊。问病史,体检,超声心动图,心电图,Halter 监测。家庭中如一人诊断为“肥厚型心肌病”,鼓励家庭成员去做心电图,超声(二维加多普勒)检查,包括个人史,家族史,体检。家族成员筛查随访:小于 12 岁,有下列情形应予筛查:①肥厚型心肌病早发猝死家族史及合并其他恶性并发症;②欲参与竞争性,强体力的运动项目或欲成为运动员;③有症状;④有左室肥厚的征象。12~21 岁,每 12~18 个月 1 次,直到超声出现异常。年龄大于 21 岁,需每年随访 1 次,因为有的患者有晚发肥厚型心肌病家族史,中年以后才发病。六、肥厚型心肌病未来研究方向1.因为目前找到的基因突变只能解释 50%~70%的肥厚型心肌病,尚有 30%~50%突变基因未找到,寻找新的致病基因仍是我们对抗肥厚型心肌病战役的攻坚战。2.通过建立基因突变的动物模型,剖析突变基因如何致心肌肥厚,通过什么信号传导通路,有哪些修饰基因,环境因素起什么重要影响,以便找出阻止疾病发展的关键靶点。3.通过大规模患者注册登记(多中心联合研究),比较基因型与临床表型的关系,确定是否存在恶性突变,早期识别高危患者,进行有效预防。4.立法保护患者隐私,加快成果的推广,送给患者及家属希望。遗传基因诊断是把双刃剑,可在无症状时作出早期肯定的诊断,同时带来一定的社会问题。应当立法禁止雇主及保险公司索要收集遗传资料,利用遗传资料歧视遗传受累者的工作及保险,拒保或提高保费。(文章来源:丁香园)
2015 年 10 月 15 日,新版《美国心脏学会 CPR 和 ECC 指南》隆重登场。时隔 5 年,AHA 会对指南的哪些部分进行更改?是否提出了颠覆性的观点?接下去,丁香园将为你用心分析。1. 快速反应,团队协作施救者应同时进行几个步骤,如同时检查呼吸和脉搏,以缩短开始首次按压的时间;由多名施救者形成综合小组,同时完成多个步骤和评估(分别由施救者实施急救反应系统;胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、取回病设置好除颤器同时进行)。2. 生存链「一分为二」AHA 成人生存链分为两链:一链为院内急救体系,另一链为院外急救体系。手机时代,充分利用社会媒体呼叫施救者,手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用;院内急救应以团队形式实施心肺复苏:早期预警系统、快速反应小组(RRT)和紧急医疗团队系统(MET)。3. 先电击 or 先按压10 年的指南中,在 AED 就绪时,应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。最新版则提出:当施救者可以立即取得 AED 时,对于成人心脏骤停患者,应尽快使用除颤器;若不能立刻取得 AED,应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏,在设备提供后尽快尝试进行除颤。4. 别再使劲按了!10 年的指南规定胸外按压的下限:频率 ≥ 100 次 / 分、深度 ≥ 5 厘米。临床上普遍存在按压过度的问题,如胸骨和肋骨骨折,同时,施救者也会消耗大量体力,无法保证接下去的按压质量。新的指南提出高质量的心肺复苏,应该有足够的速率和按压幅度:按压速率为 100 - 120 次 / 分钟;幅度至少是 5 厘米,不超过 6 厘米。5. 瘾君子的福音若患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的紧急情况,应给与纳洛酮。瘾君子的福音!对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者,如果无反应且呼吸正常,但有脉搏,可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。6. 胸外按压需「有效」每次按压后胸廓充分回弹,施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上;为了提高按压效率,减少按压中断十分必要,更新版指南提出胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为 60%。7. 加压素被「除名」10 年版指南认为一剂静脉 / 骨内推注的 40 单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出,联合使用加压素和肾上腺素,相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势,因此,加压素已被新版指南「除名」。C-A-B 顺序仍需坚持对于施救顺序,最新的指南重申应遵循 10 年版指南内容,即单一施救者的施救顺序:应先开始胸外按压再进行人工呼吸(C - A - B),减少首次按压的延时;30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。来源:丁香园
欧洲心律协会(EHRA)曾在 2013 年颁布了非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝药(NOACs)使用实践指南。近日,随着研究的深入和进展,新型口服抗凝药在房颤治疗中的研究数据进一步扩充完善,欧洲心律协会据此更新了实践指南,主要更新内容如下。1. 房颤患者 NOAC 治疗适应证和禁忌证禁忌证包括机械瓣和中重度二尖瓣狭窄(通常见于风湿性心脏病),以下情况可使用:轻中度其它原发性心脏瓣膜病、重度主动脉瓣狭窄(数据有限,大多数经介入治疗)、生物瓣(除外术后前 3 个月)、二尖瓣修复(除外术后首 3~6 个月)、经导管主动脉瓣置入(可能需要联合单一或双联抗血小板药物:考虑出血风险)和肥厚型心肌病(无前瞻性数据支持)。2. 药物间相互作用及临床因素对 NOAC 血浆浓度的影响图 1 浅绿色表示禁忌或不推荐;浅蓝色表示需减少剂量(达比加群从 150 mg bid 减量至 110 mg bid,利伐沙班从 20 mg qd 减量至 15 mg qd,阿哌沙班从 5 mg bid 减量至 2.5 mg bid);浅紫色表示两种及以上黄色重叠需要考虑减量3. 维生素 K 拮抗剂及 NOACs 间相互转换维生素 K 拮抗剂转换至 NOACs:当国际标准化比值(INR)≤ 3 时可启用利伐沙班治疗,INR ≤ 2.5 启用依度沙班,INR ≤ 2 启用阿哌沙班和达比加群,指南建议 INR2-2.5 之间,可立即或次日开始服用 NOAC。NOACs 转换至维生素 K 拮抗剂:最后一次服用 NOAC 后 24 小时测定 INR 保证充分抗凝,并在首个月内需严密监测直至 INR 稳定。4. 择期外科手术前何时停用 NOACs图 2 外科手术前 NOACs 停用管理图5. NOACs 出血管理图 3 NOACs 使用过程中发生出血处理流程图6. 房颤复律图 4 服用和未服用 NOACs 房颤患者复律流程图7. 服用 NOACs 房颤患者合并冠脉疾病管理流程图 5 房颤合并冠脉疾病患者 NOACs 治疗流程8. 脑血管意外患者 NOACs 治疗图 6 发生脑血管事件房颤患者启动或重新启动 NOACs 治疗流程图来源:丁香园
Clinical Chemistry 5 月 27 日在线发表了欧洲动脉粥样硬化协会和欧洲临床化学和实验医学联合会的联合共识声明:推荐常规的血脂检测并不需要空腹。传统观念中测血脂需要空腹似乎是天经地义的,那么这篇文章主要讲了什么内容呢?今天我们就学习下这篇共识,当然只是简要介绍,这篇共识的内容是非常丰富的,详细的内容建议大家阅读文献的原文。使用空腹及非空腹标本检测血脂的主要原因多年来临床实验室测定血脂(CHOL、LDL、HDL 和 TG)常规使用空腹血标本,原因主要有以下几点:(1)甘油三酯与食物中的脂肪与糖类含量有直接关系,进食会影响脂蛋白的组成,尤其是甘油三酯含量会升高;(2)当使用 Friedewald 方程计算 LDL 浓度时,过高的甘油三酯浓度 (>400 mg/dL;4.5 mmol/L) 会显著影响计算结果;(3)现有的控制血脂的目标均是基于许多临床试验和流行病调查做出的,而这些试验及调查均采用的空腹血脂结果。然而,人类一生大部分的时间是处于餐后的状态,空腹状态只是人为制造出来的一种非自然状态(正常情况下人们通常不会绝对空腹 8 小时以上),利用空腹血脂来衡量未来心血管疾病的风险是否明智越来越受到质疑。而且,最近已有证据显示:与空腹甘油三酯浓度相比,非空腹甘油三脂浓度更能预测未来的冠状动脉事件,且无性别差异。丹麦临床生化学会与英国国家卫生与临床优化研究所分别于 2009 年和 2014 年推荐使用非空腹标本检测血脂,两个组织同时承认特定情况下测定血脂需要空腹样本。欧洲动脉粥样硬化协会和欧洲临床化学和实验医学联合会也给出了相似的建议。相反,美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)更倾向于使用空腹血脂。EAS 和 EFLM 的共识声明要点指南之间的矛盾更加增加了实际操作时的困惑,我们究竟该选择哪种状态来测定血脂呢?Clinical Chemistry 5 月 27 日在线发表了欧洲动脉粥样硬化协会和欧洲临床化学和实验医学联合会的联合共识声明:推荐常规的血脂检测并不需要空腹,该共识同时发表于《欧洲心脏杂志》。通过大规模的空腹及非空腹血脂数据的对比发现,在习惯膳食后 1-6 小时血脂的最大平均变化并不具有临床差异性:甘油三酯为 +0.3 mmol/L(26 mg/L); 总胆固醇为 -0.2 mmol/L(8 mg/L);LDL 为 -0.2 mmol/L(8 mg/L);而 HDL、apoA1、ApoB 和脂蛋白不受进食影响。该共识有以下几个要点:(1)常规血脂检测无需空腹标本; (2)当非空腹甘油三酯浓度 > 5 mmol/L(440 mg/dL)时,需要重复检测空腹标本;(3)当出现危及生命或极端高浓度的甘油三酯需到专职血脂诊所或血脂专科医师出就诊。测血脂时如何选择非空腹还是空腹1. 非空腹适用于大部分患者,包括:(1)任何病人的初次血脂检测(2)用于心血管疾病风险评估的检测(3)因急性冠脉综合征入院的患者(4)儿童(5)更愿意非空腹检测的患者(6)糖尿病患者(避免低血糖风险)(7)老年患者(8)接受稳定药物治疗的患者2. 空腹如果存在以下情况,需要检测空腹血脂:(1)非空腹甘油三酯浓度 > 5 mmol/L(440 mg/dL)时(2)已知在血脂诊所接受随访的高甘油三脂血症患者(3)高甘油三酯血症胰腺炎恢复期患者(4)正在使用可引起严重高甘油三酯血症的药物(5)有其他检测要求使用空腹或清晨标本 如:空腹血糖、治疗药物检测等非空腹血脂异常值的标注共识推荐实验室在报告血脂结果时,应该对异常结果进行标注,并建议用相应的浓度临界点来代替传统的参考区间,对于非空腹标本,异常结果的浓度临界点界定如下:甘油三酯 ≥ 2 mmol/L (175 mg/dL)总胆固醇 ≥ 5 mmol/L (190 mg/dL)LDL ≥ 3 mmol/L (115 mg/dL)计算的残余胆固醇 ≥ 0.9 mmol/L (35 mg/dL)计算的非 HDL 胆固醇 ≥ 3.9 mmol/L (155 mg/dL)HDL ≤ 1 mmol/L (40 mg/dL)apoA1 ≤ 1.25 g/L (125 mg/dL)apoB ≥ 1.0 g/L (100 mg/dL)Lp(a)≥ 50 mg/dL这篇共识的结论是基于数个大型临床研究得出的,而这些临床研究纳入的人群主要来自于欧洲及美国,目前还缺少中国人群的研究结果,由于人种及膳食结构的差异,中国人是否也可以采用相同的策略来测定血脂以及相应的浓度临界点对中国人是否合适,还有待研究。希望不久的将来中国能有类似的研究结果公布,为我们的疑问带来答案。来源:丁香园
强心苷类是一类可加强心肌收缩力的苷类化合物,临床用于治疗心力衰竭及某些心律失常,常用药物包括地高辛、去乙酰毛花苷等。目前认为其作用机制主要是抑制心肌细胞膜 Na+-K+-ATP 酶的活性,使细胞内的 Na+增加、K+减少。 细胞内 Na+增高,促使肌浆网释放 Na+与 Ca2+交换。 这个双向交换机制使得 Na+外流增加,细胞内 Ca2+内流增加,从而发挥正性肌力作用。强心苷是从肝肾代谢和排泄的,当肝肾功能出现障碍,强心苷在体内半衰期延长。当患者存在严重心肌损伤、严重缺血缺氧、严重电解质紊乱及肺栓塞等诱因,服用强心苷后可能导致其不良反应。对心力衰竭患者应用强心苷前后的症状、体征及心电图变化做动态观察,有利于及早发现强心苷不良反应。强心苷血浆浓度监测可提供有价值的诊断依据。因此临床上,应详细询问患者的用药史,2 周内用过慢效洋地黄者,应适当减少剂量。根据患者年龄、体质、病因、心功能状态、肾功能状态、电解质、联合用药情况及临床并发症,制定个体化方案,及早发现并消除诱发因素并根据实测血药浓度,合理调整用药剂量,强心苷临床不良反应事件的发生率及严重程度可显著降低。值得注意的是,洋地黄与硝酸酯类、血管扩张剂 、钙拮抗剂、β 受体阻滞剂、利尿剂、镇静剂等药物合用,有协同作用。 两者合用时,应适当减少强心苷的用量。西咪替丁、考来烯胺 、甲氧氯普胺、抗酸药、酚妥拉明、苯妥英钠、硝普钠、苯巴比妥等与强心苷药合用时可降低强心苷的有效浓度,应适量增加强心苷浓度。来源:丁香园
据估计,我国有近 2.7 亿高血压患者,而由于高血压患者的知晓率、治疗率与控制率不是很理想,因此高血压急症亦比较多,约占高血压患者的 5% 左右,进而导致患者高致残率、高死亡率等严重后果。 其实高血压急症可以预防,且发病后大多数可逆转。首先要防止血压急剧升高,要知道高血压急症患者血压升高的速度较血压水平更重要。防止发生高血压急症需要改变不良的生活方式,控制情绪,释放精神压力,尽量避免恶性刺激,避免过度劳累。 健康成人应每年测量血压 1〜2 次,有高血压家族史或有高血压易患因素的成人每月测量血压 1 次;对平常有时血压偏高而不能诊断为高血压的人,应每周测量血压 1〜2 次,最好是进行 24 小时动态血压检测,以了解血压水平,及时得到诊治。 对已确诊为高血压的患者,因为高血压是难以根治的,而且高血压病因和发病机制非常复杂,血压易受许多内外因素的影响而波动。因此,要提高治疗的依从性,不可随意中断降压药物的治疗,对治疗后血压在正常偏低水平时,只要无脏器缺血症状如脑供血不足引起的头昏脑晕等,不必停药或减量,可继续服药观察血压情况。 当出现高血压急症的时候:对治疗过程中血压升至 180/110 mmHg 以上时必须逐渐把血压降下来。血压明显增高时是否立即降压治疗,主要取决于当时血压值和脏器功能损害情况,而非血压的绝对值。因有些慢性高血压患者可以耐受较高血压而无明显血管和脏器损害,而有些患者血压 200/120 mmHg,就会出现脑、心、肾等脏器功能损害。 当血压升至 210/130 mmHg,要安静卧床休息,控制自己的情绪并及时就医,院前可用尼群地平(10〜20 mg)或卡托普利(12.5〜25 mg)咬碎后舌下含服,一般 5 分钟后血压开始下降,30〜60 分钟后出现最大降压效果,并能维持 3〜6 小时。 来源:丁香园
2016 年 5 月,欧洲心脏病学会(ESC)急性与慢性心力衰竭诊治指南正式颁布。同期,美国心脏病学会(ACC)/ 美国心脏协会(AHA)/ 美国心衰协会(HFSA)也对其心力衰竭药物治疗指南进行了要点更新。两部指南均对血管紧张素受体 - 脑啡肽酶抑制剂(ARNI)以及心衰治疗药物伊伐布雷定进行了相似的推荐。而对于慢性心衰的药物治疗,欧洲急性与慢性心衰诊治指南做了如下建议。预防或延缓临床型心衰的发生或死亡的治疗建议1. 治疗高血压,以预防或延缓心衰发生并延长生命;2. 无论是否伴有左室收缩功能异常,冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗,以预防或延缓心衰发生并延长生命;3. 吸烟或酗酒者,应督促患者戒烟限酒,以预防或延缓心衰发生;4. 应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素(如肥胖与糖代谢异常),以预防或延缓心衰发生;5. 2 型糖尿病患者应考虑应用恩格列净治疗,以预防或延缓心衰发生并延长生命;6. 推荐无症状性左室功能异常与心肌梗死病史的患者应用 ACEI 治疗,以预防或延缓心衰发生并延长生命;7. 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常患者应用 ACEI 治疗,以预防或延缓心衰发生并延长生命;8. 即便不存在左室收缩功能异常,稳定性冠心病患者均应考虑予以 ACEI 治疗,以预防或延缓心衰发生并延长生命;9. 推荐无症状性左室收缩功能异常并伴心肌梗死病史的患者应用β- 受体阻滞剂治疗;10. 推荐以下患者接受 ICD 治疗,以预防猝死并延长生命:1)急性心肌梗死至少 40 天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能异常(LVEF ≤ 30%)的患者;2)经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌病(LVEF ≤ 30%)的患者。郭艺芳教授解读:关于慢性心衰的一级预防,前版指南对于降压治疗、应用他汀、控制其他危险因素、以及 ACEI 与 β- 受体阻滞剂的应用均作出了相应推荐。本次指南更新最值得关注的要点之一是将恩格列净推荐用于 2 型糖尿病患者心衰的一级预防,这一建议的主要依据是去年 8 月份公布的 EMPA-REG 研究。在 EMPA-REG研究中,与安慰剂组受试者相比,在常规治疗基础上加用 SGLT-2 抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点事件发生率。其获益机制尚未完全明确,但通过渗透性利尿作用降低血压并降低体重可能是其获益的重要机制之一。这一研究不仅在降糖治疗领域具有里程碑意义,也为 2 型糖尿病的心衰一级预防提供了新思路。据悉,近期将启动另外两项应用恩格列净治疗收缩性或舒张性心衰的随机化临床试验,这些研究结果将进一步论证该药在心衰治疗中的应用价值。射血分数降低的心衰患者的药物治疗1. 对于有症状的射血分数降低的心衰患者,应在 β- 受体阻滞剂基础上应用 ACEI,以降低患者因心衰住院与死亡风险;2. 病情稳定的有症状的射血分数减低的心衰患者,应在 ACEI 治疗基础上应用 β- 受体阻滞剂,以降低患者因心衰住院与死亡风险;3. 经过 ACEI 与 β- 受体阻滞剂治疗后仍存在临床症状的射血分数减低的心衰患者,推荐加用醛固酮受体拮抗剂;4. 伴有充血性心衰症状或体征的患者,推荐应用利尿剂治疗,以改善症状与运动耐量;5. 经过 ACEI、β- 受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂充分治疗后仍有症状的射血分数降低的心衰患者,推荐应用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(Sacubitril/ 缬沙坦共晶化合物,即 Entresto)替代 ACEI,以进一步降低因心衰住院与死亡风险;6. 经过目标剂量或最大耐受量的 β- 受体阻滞剂、ACEI 或 ARB 和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状的射血分数 <35% 且窦性心率 ≥ 70 次 / 分的患者,应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险;7. 对于不能耐受 β- 受体阻滞剂或存在该药禁忌证的有症状且射血分数 <35% 且窦性心率 ≥ 70 次 / 分患者,应考虑接受伊伐布雷定治疗。此类患者应继续接受 ACEI(或 ARB)与醛固酮受体拮抗剂治疗;8. 为减少因心衰住院与心血管死亡风险,不能耐受 ACEI 治疗的有症状的心衰患者应接受 ARB 治疗(患者需同时接受 β- 受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂治疗);不能耐受醛固酮受体拮抗剂治疗的患者,经过 β- 受体阻滞剂治疗后仍存在症状,可考虑应用 ARB 治疗,以降低因心衰住院与死亡风险;9. 不能耐受 ACEI 与 ARB 治疗的有症状的射血分数减低的心衰患者,可考虑应用肼苯哒嗪联合硝酸异山梨醇酯治疗;10. 经过 ACEI(或 ARB)、β- 受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂充分治疗后仍有症状且为窦性心律的心衰患者,可考虑应用地高辛治疗以降低住院风险;11. 有症状性心衰患者可考虑应用 n-3 多不饱和脂肪酸,以降低因心血管病住院与心血管死亡风险;12. 因为噻唑烷二酮类药物可增加心衰恶化与心衰住院风险,不推荐心衰患者应用此类药物;13. 因非甾体类抗炎药物或 COX-2 抑制剂增加心衰恶化与心衰住院风险,不推荐心衰患者应用此类药物;14. 地尔硫卓或维拉帕米可增加心衰恶化与心衰住院风险,不推荐射血分数减低的心衰患者应用此类药物;15. 在 ACEI 与醛固酮受体拮抗剂治疗基础上加用 ARB 可增加肾功能不全与高血钾风险,不推荐心衰患者应用联合应用该药。郭艺芳教授解读:在前版指南中,关于 ACEI(ARB)、β- 受体阻滞剂与醛固酮拮受体拮抗剂为基础的慢性心衰治疗方案已做过相应建议,并已下调地高辛在慢性心衰治疗中的临床地位。因此,本次指南更新最值得关注的另一个亮点就是正式推荐血管紧张素受体 - 脑啡肽酶抑制剂(Entresto)用于慢性心衰的治疗。这一推荐主要基于 2014 年欧洲心脏病学年会期间所公布的 PARADIGM-HF 研究。该研究发现,与依那普利治疗相比,血管紧张素受体 - 脑啡肽酶抑制剂 Entresto 可以更为有效的减少慢性心衰患者不良终点事件发生率。基于此研究结果,去年 7 月份美国 FDA 已批准该药用于慢性心衰的治疗。欧洲指南的更新,进一步夯实了该药在慢性心衰治疗中的地位。此外,新指南中关于伊伐布雷定的推荐也是值得关注的内容之一。(文章来源:丁香园)